Medicina basada en evidencias

Uno es la necesidad creciente que existe, aunque no sentida aún, de incorporar el análisis sistemático de la literatura e información médica clínica en general y en el nivel de la práctica clínica, con el fin de ajustar en forma actual, moderna, los avances en nuestras disciplinas. Hemos puesto énfasis en dos aspectos de esta necesidad: la de atender mejor a nuestros pacientes haciendo un escrutinio de las propuestas de quienes publican datos ("evidencias") y desarrollar destrezas para evitar el avasallamiento a manos del tecnologismo, eventualmente utilizado por terceros para prescribir el accionar clínico de los médicos. En breve, abandonar el hábito de informarse sobre la base de resúmenes y "revisiones" autoritarias más que autorizadas. La importancia de nuestra ponencia , "Diez lecciones para la evaluación tecnológica basada en evidencias", opinión digna de lectura y reflexión.

Después de más de una década impulsando el tema podemos hacer ver que lo que parecía un ejercicio académico ("teórico", como suele decirse), se acopla a la práctica clínica más directa, cuando entiende –con razón– que deben ser objeto de evaluación basada en evidencias desde los métodos diagnósticos y terapéuticos de más reciente generación, hasta los procedimientos más antiguos que usamos (p. ej., anamnesis, examen físico y ciertos otros "antiguos"). Hay que hacer notar que evaluar implica una forma de investigar. Todo un campo de desafíos abordables.

Estrategias de la MBE

En la actualidad hay una gran difusión de actividades educativas en torno a la Medicina Basada en la Evidencia y estas han comenzado a trascender el terreno de la practica individual y a ser considerada una herramienta fundamental para la toma de decisiones por parte de los gobiernos y aquellos que toman decisiones sanitarias. Esto es una realidad en países como Canadá, Holanda y en Gran Bretaña donde, por ejemplo; el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford con soporte gubernamental sostiene un programa de aprendizaje de habilidades en apreciación critica para quienes toman decisiones.
La calidad de los estudios, es decir su validez y utilidad, pueden ser evaluadas siguiendo algunas estrategias que han sido propuestas y publicadas por los promotores de Medicina Basada en la Evidencia.

Sin embargo, sólo la lectura de este material no es suficiente; es necesario que el profesional esté motivado y venza ciertas dificultades como son la falta de tiempo, de un espacio y material adecuado. Otras barreras descriptas son aspectos vinculados a valores culturales y al juicio clínico, falta de evidencia, uso de evidencia inapropiada, información excesiva, restricciones económicas y educación médica Sackett y col. han sugerido que se logra una Medicina Basada en la Evidencia:

1) Las decisiones deben estar fundadas en información precisa obtenida de paciente/s, base de datos con información de una población de pacientes, o bien información sobre métodos auxiliares de diagnóstico tales como análisis de laboratorio, radiografías, etc.

2) El problema determina la naturaleza y la fuente de la evidencia a ser buscada, no todo problema se resuelve con una búsqueda exhaustiva.

3) Las conclusiones de la búsqueda y apreciación crítica son válidas sólo cuando son traducidas en acciones que pueden ayudar a los pacientes. Es importante destacar que apreciación crítica de la literatura no es sinónimo de Medicina Basada en la Evidencia, es un paso importante del proceso, pero es necesario que se cumplan todos para poder lograr una Medicina Basada en la Evidencia.

Ahora bien, existen los que algunos autores han definido como “problemas” en la evidencia de la Medicina Basada en la Evidencia. Estos problemas se refieren al mayor énfasis que se pone en los estudios randomizados y meta-análisis, sin remarcar que la calidad de estos estudios también puede verse limitada por los errores sistemáticos o sesgos cometidos en el diseño de los mismos. Cuando se trata de estudios observacionales diseñados para evaluar tests diagnósticos la calidad científica tampoco está asegurada; una revisión recientemente publicada mostró que más de la mitad de los artículos no cumplían con los estándares metodológicos básicos que aseguran la calidad científica. Por otro lado, muchos de los estudios randomizados incluyen pacientes con alta probabilidad de responder al tratamiento, que distan de aquellos pacientes habitualmente vistos en la consulta. Pacientes ancianos, con enfermedades concomitantes o estados fisiológicos para la edad habitualmente son excluídos de los estudios. Otro ejemplo lo constituye el hecho de no poder recibir drogas durante el ensayo clínico, cuando la realidad muestra que la mayoría de los pacientes requiere de más de una droga.

Para resumir, uno podría lograr una Medicina Basada en la Evidencia si pudiera:

1) Desarrollar la capacidad de autoaprendizaje.
2) Aprender y diseñar estrategias de búsqueda bibliográfica.
3) Acceder a la bibliografía y en especial a resúmenes generados por otros (revista Evidence Based Medicine, la revista del Colegio Americano de Médicos (ACP Journal), la revista Evidencia17 (Fundación para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria), base de datos con Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (Cochrane Collaboration Database disponible en CD e Internet).
4) Aprender a criticar un artículo.
5) Mantener una actitud de educador y educando, organizar puestas al día, club de lectores, ateneos bibliográficas, ateneos clínicos, ateneos de exámenes complementarios, invitar a expertos en determinadas áreas, evitar el contacto con “vendedores”, apoyar a los sistemas que deseen formar gente tanto de pregrado, postgrado, o educación médica contínua, y a distancia.

La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. También el concepto puede ser aplicado a los propios pacientes, ya que con la difusión de los conocimientos a través de múltiples sistemas automatizados un paciente o una comunidad están hoy en condiciones de obtener conocimientos científicos que los ayuden a tomar decisiones sobre aspectos de su propia salud.

Si sólo se tuviera en cuenta la experiencia profesional se perderían todos los avances que la ciencia nos ofrece día a día para mejorar la salud de las personas y las comunidades. Sin la experiencia profesional una excelente evidencia externa podría ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual, o para grupos humanos de distintas características culturales, socioeconómicas o epidemiológicas.

La medicina basada en evidencias tiene relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de una comunidad o la administración de un servicio.

Esta utilización puede ser realizada por múltiples agentes de salud: médicos, odontólogos, cirujanos, nutricionistas, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier tipo.

La práctica de la medicina basada en evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.

¿Angioplastía precoz o fibrinolisis en infarto agudo al miocardio?

realizado en Septiembre 2006

En pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) con supradesnivel del ST (SDST), una estrategia de reperfusión basada en su traslado precoz a centros especializados y la realización de angioplastía, fue más efectiva que la fibrinólisis al ingreso en el centro de origen, en términos de reducción de mortalidad, reinfarto y accidente vascular invalidante.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.¿En pacientes con IAM con SDST , el traslado a un centro especializado para la realización de angioplastía, es más efectivo que la fibrinólisis inmediata, en reducir la morbimortalidad y tasa de reinfarto?

Artículo: Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acuteMyocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Aug 21;349(8):733-42.

Características del estudio :

Tipo de estudio: Ensayo clínico randomizado multicéntrico, realizado en 24 hospitales generales y 5 hospitales especializados donde se realizan procedimientos coronarios percutáneos (PCP) durante las 24 horas, en Dinamarca.
Los pacientes:1572 pacientes mayores de 18 años, con diagnostico de IAM con SDST, sin contraindicaciones para uso de terapia fibrinolítica ni bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma.
Intervenciónn= 790Pacientes admitidos en hospital con recurso de PCP (n=223), o sin éste(n=567), y randomizados a angioplastía.Los ingresados a hospitales generales se trasladaron dentro de las 2 primeras horas a angioplastía en el 96% de los casos.
Comparaciónn= 782Pacientes admitidos en hospitales con recurso de PCP (n=220) o sin éste (n=562), randomizados a alteplasa.

¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?*
1- Randomizado. SI Secuencia de randomización oculta. SI

2- Seguimiento. 100%

3- Intención de tratar. SI

4- Pacientes ciegos a la intervención. NO Tratantes ciegos a la intervención. NO Recolectores ciegos a la intervención. NO Adjudicadores ciegos a la intervención. SI Analistas ciegos a la intervención. No claro

**El detalle del diseño metodológico del estudio se publicó en otro artículo: Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, et al. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J. 2003 Aug;146(2):234-41.

Resultados:

Comentarios y aplicación práctica:

• Ensayo clínico randomizado, con ocultamiento de la secuencia de aleatorización, con un seguimiento de 100 % a los 30 días y análisis por intención de tratar. La ausencia de ciego para la mayoría de los participantes plantea la posibilidad de que en parte los resultados puedan explicarse por sesgo, ya que las posibles cointervenciones son múltiples (distintos centros, tratamientos, tratantes, etc).

• El estudio muestra que la implementación de una estrategia de reperfusión que implique el traslado precoz de pacientes con IAM con SDST a un centro especializado para la realización de angioplastía, es más efectivo que la terapia fibrinolítica realizada al ingreso en centros donde la angioplastía no esta disponible. Este beneficio se manifiesta en la reducción de un outcome combinado (mortalidad, tasa de reinfarto y AVE invalidante) evaluado dentro de los 30 días que siguen al evento coronario. Dicho efecto está determinado principalmente por una reducción en la incidencia de reinfarto, ya que no hubo reducción significativa de la mortalidad y los accidentes vasculares invalidantes.

• La estrategia de manejo evaluada implica tiempos de traslado breves desde el hospital de origen al centro especializado (menor a dos horas en el 96% de los casos), lo que debe tomarse en cuenta al extrapolar los resultados a nuestro medio local. Dado que la precocidad del inicio del tratamiento en los síndromes coronarios agudos condiciona la efectividad de las intervenciones se plantea la duda de la real efectividad de esta estrategia considerando los tiempos reales de respuesta (traslado) en nuestro sistema de salud (y probablemente en la mayoría de los sistemas del mundo).

• Los resultados permiten plantear la superioridad de la angioplastía primaria en comparación con la trombolisis en el centro de atención. Estrategias de trombolisis más precoz (prehospitalaria) podrían ser más eficaces.

• Actualmente, en gran parte del sistema público de salud chileno, el estándar de tratamiento para este grupo de pacientes es la fibrinolisis con estreptokinasa. A pesar de la evidencia de mayor efectividad de la estrategia de traslado y angioplastía, será necesario evaluar su costo-efectividad respecto al estándar actual antes de realizar cualquier propuesta de cambio en el tratamiento de estos pacientes. Considerando que el outcome en que se observó beneficio es menos importante que la mortalidad u otras complicaciones invalidantes, sería importante tener certeza de la magnitud del beneficio antes de pensar en plantear una alternativa de tan alto costo y de tan difícil implementación.

• En resumen, este estudio tiene un riesgo moderado de sesgo, muestra un beneficio de poca magnitud sobre un outcome de relevancia clínica discutible. Si bien el estudio no nos permite hacer afirmaciones con respecto al costo, sin duda éste será muy elevado y la implementación sumamente compleja. Este estudio no aporta toda la información necesaria para poder implementar esta alternativa como el estándar de terapia. Tampoco permite responder si otras alternativas, como la trombolisis más precoz, o el uso de mejores trombolíticos, constituyen una alternativa más razonable.

Estrategia de búsqueda:Lugar de búsqueda: Clinical Queries de PUBMED Categoría : Terapia Énfasis : Búsqueda especificaTérminos de la búsqueda: "Angioplasty"[MeSH] AND "Thrombolytic Therapy"[MeSH] AND "Myocardial Infarction"[MeSH]

¿Qué es la Medicina Basada en Evidencias?

• Es el uso sensato y a conciencia, de la mejor evidencia actualmente disponible a partir de la investigación clínica, en beneficio del manejo de los pacientes individuales.

• No es una nueva rama de la medicina. Es un instrumento que surge tras la demostración de la gran variabilidad clínica y la ausencia de pruebas científicas en un porcentaje elevado de las actividades habituales de los médicos y que en algunos casos provoca una gran incertidumbre.

• Consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas disponibles (investigación clínica relevante sobre pruebas diagnósticas, pronóstico, terapéutica, rehabilitación o prevención) para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes individuales o en problemas de salud.

• Su acierto ha sido intentar demostrar al clínico que es necesario incorporar las mejores pruebas científicas en su quehacer diario con los pacientes, y su aspecto negativo el haber incorporado una terminología hasta ahora desconocida que le daba el aspecto de una nueva ciencia y durante un tiempo haber ensalzado demasiado al ensayo clínico y no otros tipos de estudios.

• La clave para escépticos es que nunca puede sustituir a la maestría clínica, sino que la enriquece con las mejores pruebas disponibles.

RESUMEN: Se realiza una revisión sobre la medicina basada en evidencias, su concepto,etapas y objetivos, brindando elementos sobre su utilidad, la necesidad de mantenerse actualizado en las nuevas informaciones y los requisitos para obtener y utilizar las evidencias. Se plantea también, que la medicina basada en evidencias no puede solucionar todos los problemas que enfrentamos y que se debe buscar un equilibrio adecuado, entre las evidencias, las teorías fisiopatológicas y la experiencia personal.

Muchas veces ante una nueva terapéutica nos preguntamos, ¿puede tener un beneficio mayor que las anteriores? En otras oportunidades reflexionamos sobre la real
utilidad de una prueba diagnóstica o si conductas consagradas por el tiempo pueden ser derrumbadas por un nuevo hecho. El empeño en responder a estas interrogantes tiene ahora un nuevo camino: la medicina basada en evidencias.

• Desarrollo
  Hace 50 años fue publicado el primer ensayo clínico randomizado, en el que fue analizada y demostrada la eficacia de un fármaco (la estreptomicina) en el tratamiento de la tuberculosis.
  En 1948 comenzó el estudio Framingham, donde se pesquisaron los factores de riesgo de las enfermedades cardíacas.
  Esta investigación revolucionó la prevención y el tratamiento de las enfermedades del corazón, colocando a disposición de la medicina una gran cantidad de informaciones útiles.
  La importancia que los ensayos clínicos randomizados adquirieron a lo largo de estas décadas, ha ocasionado un cambio fundamental en los patrones que establecen las bases para el diagnóstico, pronóstico y terapéutica en la práctica médica. La habilidad de trabajar, evaluar críticamente (en relación con su validez y utilidad) e incorporar este creciente cuerpo de evidencias en la práctica diaria, está propiciando un nuevo modelo para la medicina, que ha sido denominado: medicina basada en evidencias.
  La medicina basada en evidencias puede ser conceptualizada como un proceso que frente a una situación definida, clínica o no clínica, procura responder a las interrogantes, por medio de la pesquisa, orientada por criterios preestablecidos, de evidencias de raciocinios y de datos en los cuales va a basar sus acciones, o sea, su producto final.
  Este modelo consta de 4 etapas sucesivas: formulación clara de un problema clínico determinado, pesquisa en la literatura correspondiente de trabajos relevantes, evaluación crítica de las evidencias en relación con su validez y utilización, y la implementación en la práctica clínica de aquellas evidencias encontradas. En resumen:
  ver, pesquisar, juzgar y actuar.

• Consideraciones finales
  Los ensayos clínicos randomizados, metanálisis y estudios prospectivos de cohorte, basados en la epidemiología clínica y las bioestadísticas, componen un arsenal de informaciones científicas a disposición del médico para ayudarlo en la toma de decisiones. Esto no significa, es claro, abandonar la experiencia de cada uno como factor de decisión. Lo ideal es la búsqueda de un equilibrio entre las evidencias, las teorías fisiopatológicas y la experiencia personal.